病例简介
主诉：5岁患儿因头皮局灶性脱发2周来诊。
现病史：约2周前，病变处仅表现为红疹，随后逐渐增大，并伴随头发脱落。患儿自觉有轻微瘙痒不适，无疼痛感。
既往史：肾病综合征2年，并持续应用强的松（2.5mg/d）和环孢霉素（70mg/d）治疗。因患儿家中饲有猫，近期有动物接触史。否认近期使用过新的护发产品，局部未曾涂抹药物。
体格检查：病变区域位于右侧额部，直径约4cm，可见红斑、结痂、脓疱，该区域的头发极易脱落（图1）。检查还发现患儿右侧颈部淋巴结肿大，余无明显异常。各项实验室检查结果未见明显异常。
图1局部脱发
根据以上情况，做出您的治疗选择
A.局部应用激素治疗；
B.予广谱抗生素治疗，同时取脓疱标本行细菌培养；
C.取病灶处毛根于氢氧化钾溶液中检测，同时行真菌培养；
D.予局部应用抗真菌药物治疗
诊断思路
本病例关键的临床特点为，尽管持续应用免疫抑制药物，患儿依然出现头皮炎症性病变，这一点不符合银屑病、脂溢性皮炎等炎症性调节紊乱的疾病的特点；斑秃是脱发常见的病因，但临床上其往往不伴随炎症表现；细菌性脓疱病符合该患者头皮炎症性病变特点，但其病变往往不涉及深部的真皮层，不会导致脱发。
根据以上分析，我们可以排除A、B选项。C、D选项均是针对真菌感染性疾病的处理措施，C为检查，D为用药。先不说D的用药是否正确（后文有答案），从诊治合理性上讲，显然应该先检查，然后根据检查结果合理选择用药类型和方式。
对该患者取病灶处毛根于氢氧化钾溶液中检测，结果发现有真菌菌丝（图2），真菌培养结果为犬小孢子菌。
图2病灶处毛根显微镜下成像可见真菌菌丝（箭头所示）（氢氧化钾溶液中，放大倍率×）
最终诊断
头癣
治疗
予伊曲康唑（每日用量2.5mg/kg，持续8周），最终真菌完全清除，头发重新生长。家中的宠物猫，因怀疑为感染来源，也由兽医予抗真菌药物治疗。
头藓是头发脱落的一种常见病因，对于秃头的患者，一定要考虑到该病的可能。其发病率在不同地域差别很大，据最近的报道称，在小儿群体中，埃塞俄比亚南方的患病率高达24.6%，而加利福尼亚北方的患病率仅0.34%。
头藓最常见的致病菌为犬小孢子菌，常由猫、狗等动物传染给人。因此，询问动物接触史对协助诊断非常重要。易感人群主要为抵抗力较低的儿童，然而，该病在成人中有增加的趋势，尤其是因各种疾病（如艾滋病）而应用免疫抑制剂者。
头藓极易与脂溢性湿疹、细菌性毛囊炎、红斑狼疮等混淆。而一旦误诊，将产生不必要的检查和不适当的治疗；更严重的是，如果错误地对头藓患者应用了糖皮质激素，可能会导致其病情快速加重，甚至形成脓藓，表现为：颈淋巴结肿大、红斑渗出性肿胀、脱发等。其诊断金标准为显微镜下直视发现真菌，以及病灶处毛根真菌培养阳性。
鉴于严重的炎症破坏可以导致永久性脱发，一旦诊断明确，建议尽快治疗。推荐的抗真菌药物包括：氟康唑、伊曲康唑、特比萘芬、灰*霉素等。对于不同的真菌类型，所首选的抗真菌药物也有所不同。比如，对于毛发藓菌种，首选特比萘芬；对于小孢子菌种，首选伊曲康唑或灰*霉素。
用药方式建议为口服。由于致病真菌位于深层的毛根，药物难以从表层渗入该位置，故局部用药无效。相比与其它类型，犬小孢子菌导致的头藓需要更长的治疗周期，一般需4-8周，最长可以12-16周。治疗期间，没2-4周需观察临床疗效及行真菌学检查。真菌培养阴性时方可停止用药。
传染预防
如遇到头藓的患者，为预防其传染，建议采取以下几点措施：1.对所有亲密接触的家庭成员、玩伴进行检查；2.患病治疗期间避免共有梳子、刷子、头饰、玩具；3.患病治疗期间避免去理发店；4.在运动锻炼、游泳的时候也要格外注意，尽量避免与他人接触。
JAMAClinicalChallenge19January,作者：MoekoHotta等
编译：轻盈医学特约编辑程培训
原文刊载于JAMAClinicalChallenge19January,;:-
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