刘欢颜1，李建波2
(1.河北中医学院研究生学院,河北石家庄；2.医院，河北石家庄)
摘要：刘亚娴教授从事纯中医辨治恶性肿瘤已近五十年，临床中用经方特别强调要“尊经”与“离经”，“尊经”即尊崇经典，遵循经典；“离经”即要思维活跃，脱框，活用经方。兹就跟师所学，举以下活用经方治疗显效之病例以证之。
关键词：刘亚娴；经方；当归芍药散；葶苈大枣泻肺汤；芍药甘草汤
刘亚娴(—)，男，医院、医院教授(二级)、主任医师，博士生导师。为河北省有突出贡献中青年专家，省管优秀专家，为河北省十二大名中医，享受国务院*府津贴专家，首届全国名中医，首届燕赵十大国医名师，全国师带徒中医药专家，并获首届中医药传承特别贡献奖。“刘亚娴名医工作室”获“全国先进名医工作室”称号,并获河北省卫生系统先进工作者称号。
当归芍药散出自《金匮要略》，具有养血调肝、健脾利湿之功，主治妇人妊娠或经期肝脾两虚、腹中拘急、绵绵作痛等症，而刘亚娴教授在临床中将之用于治疗卵巢囊肿、盆腔炎，收效颇佳。芍药甘草汤源于《伤寒论》，主治阴虚血少之筋脉失濡，腿脚挛急，刘亚娴教授把它用在治疗肿瘤患者肢体拘急疼痛上，疗效喜人。葶苈大枣泻肺汤始见于《金匮要略》，本用治肺痈，刘老师在用其治疗胸腔积液上亦获奇效。本文就以经方当归芍药散、芍药甘草汤及葶苈大枣泻肺汤为例谈刘老师临证中的“尊经”与“离经”。[1]
1当归芍药散1.1《金匮要略》原文其一见于妇人妊娠病脉证并治，曰：“妇人怀妊腹中痛，当归芍药散主之”[2]78，其二见于妇人杂病脉证并治，曰：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”[2]86
当归三两，芍药一斤，茯苓四两，白术四两，泽泻半斤，川芎半斤(一作三两)。六味杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。[2]78
1.2尊经(遵经)该方妊娠可用，杂病可用(“诸疾”虽不能视为“一切”疾，但毕竟乃“很多疾”)，产后亦可用，《类聚方广义》曰：“当归芍药散治妊娠产后下利腹痛，小便不利，腰脚麻痹而无力者，或眼目赤痛”。
其治针对“肝”(汪近垣曰：“妇人之病，由肝郁者居多，郁则气凝血滞，或痛或胀……当归芍药散舒郁利湿，和血平肝”)、“脾”(徐忠可曰：“痛者……脾郁不伸，郁而求伸，土气不调，则痛绵绵矣。”)，落在“痛”(刘亚娴教授考证痛，绵绵而痛或绞痛、急痛均可)上。
1.3离经(脱框)受《青州医谈》所云“当归芍药最深之症，面色痿*，腹中如有物而非块，又如包物之状，若是者，用之奇效；要是因血滞而水亦滞者也”启发，刘亚娴教授对不孕症、卵巢囊肿及一些盆腔炎、附件炎患者，或B超检查盆腔有少量积液者，用当归芍药散化裁治之，其中当归芍药散治疗不孕症其效甚佳。[3]79
1.4医案举例1.4.1不孕症例1
王XX，女，37岁，石家庄市某个体经营者
初诊：年12月13日。
主诉：结婚后曾因宫外孕手术并切除一侧输卵管，其后1.5年夫妻正常生活而未孕。
证候：适值经期(12月10日月经来潮，经色深有块，稍有腹痛)腰酸为甚，脉弦舌红苔薄白。
辨证论治：经期以“调”为先，经后再议“调”而“通”之。
处方：“香草汤”。当归，川芎，益母草，香附，泽兰，鸡血藤，柏子仁各10克，水煎服，服药6剂。香草汤为近代名医陈筱宝先生治疗经闭经验方，刘亚娴教授将其活用治痛经及月经不调等。[4]
服上方6剂后服当归芍药散,处方：当归10克,川芎10克,茯苓30克,泽泻10克,白术10克,水煎服，每日一剂，分两次服，每周服6剂。
用当归芍药散者，一为“调”，即调肝、脾，王肯堂云“妇人童幼天癸未行之前，皆属少阴；天癸既行，皆属厥阴；天癸既绝，乃属太阴经也。治胎产之病从厥阴者，是祖气生化之原也。”二为“通”，患者曾因宫外孕行手术治疗并切除一侧输卵管，自有血滞不通，依《青州医谈》所云之意用之。
年1月15日复诊：依上方服之近4周，已妊娠，诊脉滑舌红苔白。
更方为自拟固胎饮：菟丝子30克，桑寄生30克，川断10克，水煎服，每日一剂，分两次服，每周服6剂，服3～4周如无不适可停药。
遵上法治疗后足月产一男婴，母子均健，随访至年1月初，母子健康，皆大欢喜矣。
1.4.2不孕症例2
黎XX,女，26岁，河北省石家庄市某单位职工
初诊：年7月4日。
主诉：月经不正常，结婚2年多未怀孕。
证候：月经愆期(常需注射*体酮始来潮，用*体酮后末次月经6月14-21日)，经色深有块，经前稍有乳痛，带下色*，脉滑，偶见结脉，舌红苔白。
6月13日B型超声检查：双卵巢多囊性改变。
辨证论治：当归芍药散“调”(调肝、脾)兼“通”(通血滞)加柴胡以疏达肝气，鸡血藤养血行血。嘱以后勿用*体酮。
处方：当归10克，川芎10克，赤芍10克，茯苓30克，泽泻10克，白术10克，柴胡10克，鸡血藤10克。按上方服药，月经基本正常。
复诊：年9月14日。
7月26日—8月2日，8月20日—27日两次月经(未用*体酮)，无明显腹痛，带下不多，现腰痛，便溏，小腹痛，脉滑，偶有结脉，舌红苔白。
辨证论治：治以益气血，调肝脾，兼以益肾强腰膝。
处方：当归10克,川芎10克,白芍10克,熟地15克,茯苓30克,薏仁30克,*参10克,白术10克,柴胡10克,炙甘草10克,柏子仁10克,桑寄生12克。水煎服，日1剂。嘱服药3剂。
年11月25日再诊，按复诊法服药未几已妊娠矣，未再服药。现妊娠已10周，无何不适，诊脉滑数察舌红苔白。
随访：足月顺产一女婴，母子康健。
2芍药甘草汤2.1《伤寒论》原文“伤寒，脉浮，自出汗，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师言：夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱。更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。
芍药四两，甘草四两(炙)。右二味咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。”
2.2尊经(遵经)依《伤寒论》之言用芍药甘草汤所治即脚挛急、不得伸。历代注家论病机大多言稍异而意雷同，即阴虚血少，且多从条文误用桂枝攻表之结果上做文章。刘亚娴教授以为从《伤寒论》条文中阐释是通常做法，但不可拘泥于条文，应从条文内去“解”，从条文外去“用”。
2.3离经(脱框)经过分析、概括医案，刘亚娴教授以为芍药甘草汤的作用，有如下几点：
(1)养：滋养、补养。《朱氏集验方》：去杖汤治脚弱无力，行步艰难，友人戴明远用之有验(本方)。《魏氏家藏方》：六半汤治热湿脚气，不能行步，即芍药甘草汤入无灰酒少许，再煎服。
(2)缓：缓痛。《医学心悟》：芍药甘草汤止腹痛如神，脉迟为寒，加干姜；脉洪为热，加*连。《玉机微义》：芍药甘草汤治小肠腑发欬而矢气，气与欬俱失。
(3)柔：柔肝息风。《伤寒解惑论》治验：孙某某，女，中年，两臂乱动，昼夜不止，却自己不住地说：“累死我了！累死我了！”由其家人强按其手臂，才能诊脉。现已记不住脉象，也记不起处方是什么，只记得当时是以养血息风为治，服药后无效。后一老药工李树亭予一方：芍药30克，甘草30克，服后竟获痊愈。
(4)通：此点更应重视。《传信适用方》：中岳汤治湿气腿脚赤肿疼痛及胸膈痞满气不升降，偏身疼痛，并治脚气。赤芍药六两、甘草半两炙。右咀，每服半两，水二大盏煎八分一盏，去滓服。《事林广记》：治脚气肿痛，白芍药六两，甘草一两，为末，白汤煎服。《怪疾奇方》：治大腿肿痛，坚硬如石，足系梁上差可，否则其疼如砍，肿渐连臂，不容着席。用生甘草一两，白芍三两，水煎服，即效。《圣济总录》：治木舌肿满，塞口杀人，红芍药、甘草煎水热漱。《经方实验录》医案：四嫂，十一月十三日，足遇多行走时则肿痛，而色紫，始则右足，继乃痛及左足，天寒不可向火，见火则痛剧，故虽甚恶寒，必得耐冷。然天气过冷，则又痛。眠睡至浃晨，而肿痛止，至夜则痛如故。按历节病足亦肿，但肿常不退，今有时退者，非历节也。惟痛甚时筋挛，先用芍药甘草汤以舒筋。赤芍、白芍各一两，生甘草八钱，一剂愈。(足肿痛色紫，显然有“不通”)[3]
2.4医案举例王XX，男，82岁，河北省石家庄市某单位退休职工。
年6月9日以右肺上叶附壁型肿瘤伴浸润倾向，肺活检组织涂片找到癌细胞而就诊。
身痒剧，频频搔抓伴大量脱屑，皮肤深红，口干，低热，排尿不爽，脉滑，舌红，苔白。
经治疗，发热、身痒大减，已无脱屑，皮肤已无发红，原耳流脓好转。
年8月18日复诊
身体时有抽动，手指频频抽搐，身痒减而未愈，脉滑，舌红，苔白。
辨证论治：仍治以凉血疏风止痒，加芍药甘草汤。
处方：荆芥10克，防风10克，蝉衣10克，苦参10克，白鲜皮10克，生地20克，赤芍10克，白芍15克，生甘草10克。
年8月25日复诊
手指抽搐未作，身痒以背部为著，但睡眠后下肢拘急抽搐，脉滑，舌红，舌中部苔薄白。
辨证论治：手指抽搐好转，又现下肢拘紧抽搐，仍以原法，上方白芍改20克治之。
年9月16日复诊
下肢拘急抽搐几愈，仍有身体腰痛，脉滑，舌红，苔白。
处方：荆芥10克，防风10克，蝉衣10克，苦参10克，白鲜皮10克，生地20克，赤芍10克，白芍15克，生甘草10克，浙贝母10克，丹皮6克，怀牛膝10克。
继以上法治之，以观脉证辨证施治。
该例为恶性肿瘤尚未达CR标准，其中病程中之肢体拘急抽搐，治疗中辅以芍药甘草汤获效明显。
3葶苈大枣泻肺汤3.1《金匮要略》原文“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”
“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”[2]27
3.2尊经(遵经)思葶苈大枣泻肺汤之功用，落在一个“泻”字上，“泻”什么？①泻“气闭”。“泻肺中壅胀”。尤在泾释该方云：“葶苈苦寒，入肺泄气闭”。张路玉云：“肺痈已成……浊垢壅遏清气之道”。曹颖甫医案云：“肺痈，喘不眠即胀也”。《千金》重申其义曰：“故知葶苈非泻肺也，泻肺中壅胀”。②泻“血结”。赵以德注曰：“此治肺痈吃紧之方也……惟血结而脓未成，当急以泻肺之方夺之”。《本草纲目》云：葶苈子通月经，亦可为此证。③行水饮。赵以德云：“支饮留结，气塞胸中，故不得息，葶苈能破结利饮……盖支饮与气未尝相离，支饮以津液所聚，气行则液行，气停则液聚而气亦结”。
3.3离经(脱框)3.3.1《金匮要略》言
“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”[2]43
“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”[2]44
3.3.2思之
从证候表现看，“支饮”当重于“悬饮”，支饮之证候已病涉心主，《巢氏病源·流饮候》云：“支饮为饮水过多，停积于胸膈之间，支乘于心”。
从方剂作用看，十枣汤应峻于葶苈大枣泻肺汤，尤在泾曰“十枣汤蠲饮破癖，其力颇猛”，深师朱雀汤(即本方化裁)疗“久病癖饮，停痰不消”；《圣济总录》三至散(即本方)治“久病饮癖停痰及胸胁支饮”，足见十枣汤攻逐之力。
而葶苈大枣泻肺汤其作用并不十分峻猛，刘亚娴教授在肺部恶性肿瘤伴胸腔积液的治疗中，多次据证使用葶苈子(有时也不辅以大枣)，未见其峻猛，故《本草正义》所云葶苈子“不过开泄二字，且体质本轻，故能上行入肺而味又甚淡，何至猛烈乃尔”，其言可信。
由上所述：《金匮要略》所言，支饮用葶苈大枣泻肺汤，悬饮用十枣汤则不必拘泥。
3.3.3悬饮例
任XX，女，49岁，医院职工。
病情摘介：年1月初，因发热微恶寒，微咳脉数舌红苔白就诊，予辛凉解表法(银翘散化裁)治之3日后烧退。其后未及一周又发热，不恶寒脉数舌红苔薄*，再按前法治之而烧退。不久未及旬日又发热，微恶寒且伴剧烈右胁下疼，胸痛，咳则痛甚(影像学检查未见明显异常)。脉弦数舌红苔薄*而再诊，热型类少阳，证候类悬饮，而予小柴胡汤加葶苈大枣泻肺汤施治(葶苈子用30克)，药后烧退，胁痛减轻，而超声检查右胁下有积液，已属悬饮。
辨证分析：患者发热反复，其热型非太阳，非阳明，且症涉胁下，当从少阳论治(小柴胡汤证，胸胁苦满，此患者胸痛引胁下，病机类似)；患者胸痛且以右胁下痛，咳则痛甚则类于悬饮之咳唾引痛。
处方：小柴胡汤合葶苈大枣泻肺汤，水煎服，每日一剂，分两次服。
服药1周发热好转，胁痛减轻而未止，食可便调，但B型超声检查示右胁下积液，诊脉弦，舌红苔薄*。
辨证分析：前诊无胁下积液，而痛减后仍有咳唾引痛且现胁下积液，病机同前，治法同前。仍按原法治之，服药两周诸证好转，积液消失(年3月4日检查)。至年10月追访上证未再发。
以上四例病例运用经方治疗均获佳效，思其根源，乃刘亚娴教授于临证过程中常强调之“尊经”“离经”是也。“尊经”是既要尊重经典理论，又要遵循经典用药遣方；“离经”即是在“尊(遵)”的基础上开拓思路，活用其法，以达最佳疗效。
参考文献：
[1]刘亚娴.中医秘验:刘亚娴辨治肿瘤带教录[M].北京:科学出版社，:54.
[2]张仲景.金匮要略[M].北京:人民卫生出版社,.
[3]刘亚娴.经方妙用:纯中医辨治肿瘤五十年[M].北京:中国中医药出版社，.
[4]刘亚娴.时方活用:纯中医辨治肿瘤五十年[M].北京:中国中医药出版社，：.
本文引用:刘欢颜,李建波.刘亚娴教授谈经方运用之“尊经”与“离经”[J].医学研究与教育,,37(6):42-47.DOI:10./j.issn.-X..06..
基金项目：河北省中医药管理局科研计划项目(205)
第一作者：刘欢颜(—)，女，河北唐山人，医师，在读硕士，主要从事中西医结合临床工作。
通信作者：李建波(—)，男，河北邯郸人，主治医师，硕士，主要从事中西医结合临床肿瘤工作。E-mail:lidongyuanzhihou
.