临床工作中，我们时常面对形形色色的抗真菌药，也正因为选择太多，而往往存在困惑。今天，来自中国医院的教授为我们逐一理清各类真菌病的口服抗真菌治疗。
六大类口服抗真菌药
口服抗真菌药依时间顺序可分为六大类：多烯类，如两性霉素B、制霉菌素；咪唑类，第一代如咪康唑，第二代如酮康唑；三唑类，第一代如氟康唑及伊曲康唑，第二代如伏立康唑及泊沙康唑；嘧啶类，如氟胞嘧啶；丙烯胺类，如特比萘芬、布替萘芬；棘白菌素类，如卡泊芬净及米卡芬净。
三种常用口服抗真菌药适应症对比
伊曲康唑的半衰期较长，约20-30小时，抗真菌谱较后两者更为广泛，囊括了皮肤癣菌、酵母菌、曲霉菌、组织胞浆菌等。就适应症而言，其适用于浅部真菌病、深部真菌病、念珠菌病，以及曲霉菌病。
氟康唑的半衰期也较长，约30小时，抗真菌谱包括念珠菌、隐球菌、毛孢子菌、皮炎芽生菌、双相真菌等，临床适应主要是念珠菌、隐球菌引起的深浅部感染，而其他方面应用较少。
特比萘芬的半衰期较短，仅17小时，抗真菌谱主要是皮肤癣菌，而其他真菌则须确认在最低抑菌浓度（MIC）范围内方可使用。
五种常用口服抗真菌药药敏对比
两性霉素B是广谱抗真菌药，需要增量或是有耐药倾向的包括镰刀菌、毛孢子菌，临床须慎用。
氟康唑尽管可用于念珠菌，但念珠菌中的平滑念珠菌及克柔念珠菌是其致命弱点，隐球菌和毛孢子菌对氟康唑敏感度较高，而霉菌类则敏感度较低。
伊曲康唑对部分念珠菌以及各类霉菌的疗效较好，但是对接合菌的疗效不理想。在治疗克柔念珠菌、平滑念珠菌和镰刀菌感染时，在肝功能允许的条件下应加量。
伏立康唑尽管是氟康唑的「进化版」，但仍然没有解决平滑念珠菌和克柔念珠菌的难题，在耐药、敏感的真菌谱方面，其与伊曲康唑相近。
卡泊芬净对除近平滑念珠菌以外的念珠菌及霉菌敏感性较好，但对于接合菌、隐球菌等效果不佳。
三类常见真菌的药物治疗对比
首先是曲霉菌，无论烟曲霉还是*曲霉，全球60多个医学中心在-年间的体外培养证实：伊曲康唑的MIC显著小于伏立康唑。表明其对曲霉菌具有更加优异的抗菌活性。
然后是念珠菌，西班牙所医院-年的研究表明，与氟康唑相比，伊曲康唑在白色念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌、光滑念珠菌的MIC更低，相差近10倍；与两性霉素B相比，伊曲康唑在前四种真菌中的MIC更低，尽管于最后一种真菌的MIC略高，但仍处于理想的抗菌活性。对于念珠菌耐药方面，-中国SENTRY抗真菌监测结果显示念珠菌对伊曲康唑无明显耐药现象，反倒是对氟康唑、伏立康唑及泊沙康唑耐药。
最后是隐球菌，医院抗真菌药物对新型隐球菌MIC结果显示伊曲康唑对隐球菌具有优异的抗菌活性，MIC值小于氟康唑，和伏立康唑与两性霉素B相当，可有效应对隐球菌感染。
皮肤癣病
在年《头癣诊疗指南》中，系统治疗的口服药推荐包括伊曲康唑、灰*霉素、特比萘芬，尤其对于儿童头衔，从疗效及安全性角度来说，伊曲康唑及特比萘芬均优于灰*霉素。这三种药也同样在美国家庭医生协会（AAFP）中得到了推荐。
年《手癣和足癣诊疗指南》中，推荐的系统治疗药物为伊曲康唑和特比萘芬，但对于初发的、轻症的，推荐首先采用外用药物治疗。
年《体股癣诊疗指南》中，推荐的系统治疗药物也是伊曲康唑和特比萘芬，用药指征与手足癣类似，即外用药效果不佳、泛发或反复发作者，同时还包括免疫功能低下及糖尿病患者。
对于复杂性皮肤癣菌病，还可采用外用+口服的「1+1」疗法，如口服一周伊曲康唑，外用一周特比萘芬，这样既兼顾了口服的抗菌活性和深在性感染的储集性，也兼顾了外用的快捷性。
年《中国甲真菌病诊疗指南》的推荐是，系统治疗包括伊曲康唑、特比萘芬及氟康唑，而较多临床研究表明氟康唑治疗甲真菌病的临床和真菌学治愈率均明显低于伊曲康唑或特比萘芬，故不推荐其作为一线治疗。相比之下，年美国甲真菌病指南推荐的还包括灰*霉素和酮康唑，但灰*霉素的疗程太长，同样有肝损，还有造血细胞抑制，光*性/光敏性反应，这些比伊曲康唑、特比萘芬的*性大的多；酮康唑现主要用于其他发展中国家。
尽管临床医师大都知道用伊曲康唑间歇冲击（成人及2岁以上儿童）或特比萘芬连续使用来治疗甲真菌病，但实际上疗程是不足的，究其原因，往往是担心肝损的副作用。然而无论是伊曲康唑还是特比萘芬，造成肝酶升高的概率不超过1/，且抗真菌药的肝损并非剂量依赖性，而是在于患者有无肝酶P的结合位点。
念珠菌病
念珠菌病方面，年《黏膜念珠菌病治疗指南》推荐口咽部念珠菌病的首选治疗方案包括伊曲康唑、氟康唑、克霉唑。对于HIV感染的患者预防性使用伊曲康唑等可降低口咽部念珠菌发病率及复发率；对于外阴阴道念珠菌病（VVC），推荐伊曲康唑及氟康唑治疗，但是氟康唑对VVC排名第二（第一位白色念珠菌）的光滑念珠菌疗效并不好，因此如果是光滑念珠菌所致复发性外阴阴道念珠菌病（RVVC），选择氟康唑就是错误的。
总体而言，在不愿意做培养和药敏的情况下，使用伊曲康唑是更为稳妥的方法。
隐球菌病
隐球菌病方面，年《隐球菌感染诊治专家共识》推荐，对于有轻到中度隐球菌肺部感染症状的患者可以考虑伊曲康唑等治疗。若出现重度症状且严重免疫抑制，则应等同于中枢神经系统（CNS）隐球菌感染治疗，此类治疗方案包括诱导及巩固治疗，诱导可采用两性霉素B联合氟胞嘧啶；巩固治疗可选用伊曲康唑或氟康唑。继发性皮肤隐球菌感染的治疗同CNS感染，原发性皮肤隐球菌感染可采用氟康唑，部分病例使用两性霉素B，必要时手术治疗。
其他浅表真菌病
《孢子丝菌病诊疗指南》推荐伊曲康唑为皮肤孢子丝菌病的首选药物，特比萘芬作为伊曲康唑不耐受时使用。既往曾首选碘化钾治疗，但由于不良反应较多，已不再作为一线。
年《马拉色菌相关疾病诊疗指南》在系统治疗中推荐皮损面积大、持续时间长、单独局部外用治疗失效时使用伊曲康唑、氟康唑、酮康唑治疗，尤其是广泛脂溢性皮炎的皮损，由于伊曲康唑高亲脂性，因此在有明确真菌感染证据时更佳适用。
《IDSA皮肤与软组织感染诊疗指南》中提到一项意见，即：酵母菌和霉菌仍然是合并顽固性和反复发热和中性粒细胞减少的感染的主要原因，因此经验性抗真菌治疗应加入抗菌治疗方案，推荐使用氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑。但在拿不到真菌培养结果的时候，从药效及经济角度更应该选择伊曲康唑，而非上述三种。
总结
与外用抗真菌药相比，口服抗真菌药的抗菌彻底，复发率低，疗程更短，患者依从性更高，已成为大多数真菌疾病的首选治疗。在诸多口服抗真菌药中，需根据患者的实际情况选择用药。
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