学习日志大医传承第44讲利水法及*疸病的证治
文章重要观点或知识。
1.五苓散和茯苓甘草汤的区别。
五苓散
茯苓40猪苓30泽泻30白术30桂枝30
组方意义:
茯苓、猪苓、泽泻这三个利水的，桂枝通血的，白术是个吸收的药，这个配伍，茯苓的水是组织的水，泽泻是肾水，猪苓是清热的，排异的作用较强，这三个利水的药各有特点，到一块利水的作用是特别完整的；桂枝通血脉，桂枝在这个利水的方子里头，起的什么作用？水从小便出，小便从血得经过肾分泌出来的，所以桂枝通血脉，对于利水，不是直接利水，是一个间接的作用；白术对于水有一个作用，能止渴，它不仅是能把结肠的水让结肠吸收，它能使水进入组织。
我们看五苓散的症状是什么，发热、小便不利、渴，发热小便不利，我们再看一看用茯苓泽泻，不用猪苓的方子，都是没有热的，一般的说都是没热的，只要是用猪苓的就是有热的，只要是有渴的用白术，要不渴的不用白术。
茯苓甘草汤
“伤寒，厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤。”由此看来，茯苓甘草汤证应为：心下悸，小便不利，不渴者。
茯苓42桂枝28甘草14生姜42
两者区别:茯苓甘草汤没有泽泻也没有猪苓，也没有白术，为什么？因为不渴，没有发热有小便不利，不渴；五苓散有发热，有小便不利，还有渴，看这两张方子症状有所不同，用药也有所不同，原因也有所不同。
2.茯苓四逆汤
《伤寒论》第69条：发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。
茯苓六两（味甘平）人参一两（味甘温）甘草二两（炙，味甘平）干姜一两半（味辛热）附子一枚（生用，去皮，破八片，味辛热）
它有茯苓甘草，茯苓甘草治什么的，治水的；人参附子干姜治什么的？人参、附子提高循环功能；干姜，是止泻的，这个四逆就是四肢厥逆，在体表面没有热，没有向外的排异反应，在里也没有热，也没有排异反应，但下利是因为功能低落，肠的供血不够，发生的下利，所以用附子干姜人参，这是个自主调节的；用茯苓甘草，茯苓是利水的，组织里有水，是因为功能低落，组织里才潴留了一些水分，这是茯苓四逆汤。
3.五苓散、苓桂甘草汤、茯苓四逆汤的区别。
三个方子不同的地方，不同的病机，不同的药，
共性:都是因为水，小便不利，都是治水的方子。
个性:
五苓散:发热，渴，水入即吐，小便不利。渴的本质:胃里头存着水，组织里头存着水，还渴，喝了水下不去就吐，这是水到不了细胞里去；
苓桂甘草汤:不发热，不渴，小便不利。不渴的本质:小便不利，水在这儿存着出不去，细胞内不缺水，他就不渴。
茯苓四逆汤:不发热，组织有水，小便不利，肠供血不足引起下痢，四肢厥逆。
4.真武汤
方：茯苓42芍药42白术28生姜42附子1枚炮
上五味，以水毫升，煮取毫升，去滓，温服毫升，日三服。若咳者加五味子毫升，细辛14，干姜14；若小便利者去茯苓，若下利者去芍药加干姜28；若呕者去附子加生姜足煎克。
真武汤的中医文化
本名玄武汤，宋版避讳改作真武汤。玄武北方水神之名，因以命名治水气之方剂。炮附子助阳强心药。所谓阳，即功能。因附子有增强循环功能的作用。循环功能增进，机体各组织器官的供血增加，因而有增强全身组织器官之功能的作用。所以虞搏说：附子“能追复散失之元阳”。所谓元阳，即维持生理活动的动力,茯苓通阳利水，芍药通血止疼，白术利水止利，生姜温胃止呕。诸药在附子助阳的基础上而建利水之功。本条证小便不利自下利，不属太阴的范畴。太阴下利为阳虚里寒，主以附子干姜。此条证为阳虚水气下利，主以茯苓白术。太阴下利脉弱腹满时疼。本条下利为小便不利脉沉。文中服法后之加减法为后人所加的文字，各个或然证俱是水气为病，都在真武汤主疗范围之内。但注者偏要一证一药加减治疗。特别是去茯苓、去附子最为无理。试问：真武汤若去掉附子、茯苓何以助阳利水？何以成为真武汤？
“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动振振欲擗地者，真武汤主之。”
本条为太阳病发汗过多而伤阳转化少阴。阳气初衰而脉沉，阴气未盛而仍发热，阳虚不能化水而心下悸小便不利，头眩身瞤皆阳虚有水气的见证。此条证在临床中常可见到，皆因非法发汗造成。时时出汗，头眩心悸小便不利，两手抖动不能握物，头、口颤抖不能饮食及语言。用真武汤一剂而汗止颤抖大减，两剂而愈。
5.*疸性的肝炎---甲肝
这是一个传染病，甲肝挺好治，一般就是十天以内就好病，快的有四五天就好病。
特征:出现*疸、发烧、不吃东西、大便秘、大便干燥，或者是不大便，肝区和胆这个部位有疼的和不疼的，有发烧，*疸一看就看见了，身上是*的，眼白眼球是*的。在过去在杂病上，分阳*阴*，阳*是发热的，这就是甲肝，有一个阴*，是不发热的，也不渴；阳*是发热、渴，渴是因为有热，也都有小便不利。
出现*疸原因:
一、输胆管堵塞:人体胆汁有一个代谢过程，肝脏制造的胆汁合成的胆汁，在这个小管子里头，输送到胆囊里存起来，到吃饭的时候，胆囊收缩，一滴一滴地在十二指肠这儿有一个管，给加在食物里头，那是消化液，到了肠里，这个胆汁还被大肠吸收一部分，从门静脉回来。肝脏呢还是在制造一部分胆汁又到胆囊，这么一个胆汁循环和代谢过程。如果说胆汁，这个输胆管堵塞了，胆汁送不到肠里去，在胆囊里存着，存的多了，那胆囊不产生压力吗，肝脏制造的胆汁再进不到胆囊了，而且胆囊因为有压力，还有一部分胆汁回到肝脏，这时候肝脏的胆汁就和溢出来一样，溢到循环的里头，溢到大循环，肝脏的静脉血流到心脏，心脏进入大循环，汗腺把它分泌出来，分泌到皮肤上，这是胆汁到了皮肤以后发*了。因为小便不利，小便要是利，胆汁从小便走，你看小便是*色的、赤色的，那都是胆汁的颜色，那小便不利，这个胆汁没有去处，就是在肝脏中进入循环，再循环到周围组织，从汗腺分泌出去，皮肤发*，这是甲肝，发热。可以用茵陈蒿汤、茵陈五苓散治，说十日以内准好，一般的五六天四五天好的都有，一身*疸，一吃大便一泻，小便一通，*疸就没了，也吃东西也不烧了，这个叫甲肝，这就叫好了病了。
二、肝硬化了，硬化什么意思，先是肿，越肿越厉害，这个肝有些细胞坏死，这是肝硬化，肝硬化这时候这个胆汁啊，到不了胆囊里，到了胆囊里，也出不去，直接就到了大循环了，到了大循环出现了*疸，这是肝硬化的*疸。那个是输胆管阻塞出现了*疸，这个是肝硬化的*疸，这个阻塞的*疸，我看呢，就是这个阳*，就是甲肝。如果说肝硬化的*疸，肝硬化是不发热的，它出现的*疸，是肝脏制造的胆汁直接进入循环，所以不发热的，不是甲肝，这个*疸是很难治了。肝硬化要出现*疸，哪一个都是在腹水以后，说有没有不腹水的肝硬化，很少，没见过，都是腹水以后出现的*疸。
6.伤寒论*疸原文及方剂。
一、阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发*也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发*，茵陈蒿汤主之。
伤寒七八日，身*如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。
茵陈蒿汤方:
茵陈蒿84栀子14枚（打）大*28（一起熬煮）
二、伤寒，身*，发热，栀子柏皮汤主之。
栀子柏皮汤方:
栀子15枚（擘）甘草14*柏28
大小便通畅，发热，*疸
三、伤寒瘀热在里，身必*。麻*连翘赤小豆汤主之。
麻*连翘赤小豆方:
麻*28连翘根28杏仁40（去皮尖）赤小豆毫升生梓白皮毫升切
7.茵陈蒿汤
病势:*疸发热，寒热往来，不吃东西，全身发*，咱甭管说那个*疸指标有多高，就是发*了都一样的治法。
方药作用:
茵陈、栀子、大*，茵陈栀子是利胆的，吃了大*下部剧烈的运动，这个不是光是结肠运动，小肠也运动，小肠连着输胆管，输胆管也连着胆囊，可能胆囊也在运动，大*它这个运动，整个的在腹腔产生一个强烈的蠕动。茵陈栀子大*，这是治往来寒热，不能食，小便不利，*疸。
8.栀子、大*、枳壳、香豉（发热）
栀子、香豉，这是栀子豉汤，大*枳实，这是小承气汤半个。
懊憹不得眠，*疸，腹满，懊憹不得眠。
大*枳实是治腹满的，栀子豉是治虚烦不得眠。下边有大*枳实通结肠，上边是栀子豆豉利胆，这个也是发热的。
9.茵陈五苓散
茵陈五苓散，就是茵陈加上五苓散。
茵陈是多少，十份茵陈，五份五苓散，混合在一块，一天吃三次，一次吃多少啊，一方寸匕，方寸是一平方寸，汉代的尺子一平方寸，使那个匕首这么一杵，大约在一平方寸，这么大的面积上，这个粉往下掉完了，盛住的这一部分就是一平方寸，一平方匕，因为它是一个尖，它不能叫一立方寸，它是一平方匕，它叫方寸匕，一寸见方的一个刀尖，杵住的药，一天吃三次，一次吃一方寸匕。这一个也是*疸小便不利，这一个*疸也不是肝硬化的*疸。
10.肝硬化*疸---郭老举例
07年08年09年我说不清了，保定有一个村，来了两个人，肝硬化，一个轻的一个重的，重的那个腹水和*疸，轻的那个有腹水没有明显的*疸，一块来的一个村的，来了以后我给他看了，拿了药就走了。过了有一个多月，这个重的，打电话晚上，反正这个时间也在12点以后吧，打电话说不愿意麻烦你，我实在是不行了，我今天晚上我泻了有好几十次了，我泻下来的都是疙瘩，有大的有小的，大的像杏核一样，小的像豆粒一样，我把肠子都泻出来了。我这么一听，把肠子都泻出来了，他说泻出来的多么长的一根肠子啊，他说有一尺多长，我说你看了吗，他说我看了看那，我这些个东西它都洗出来了，都搁这儿都有好几十个，明儿我给你拿过去你看看，这怎么办呢，我是不是要死啊，我说不是，我说你肚子疼吗，他说不疼，我说你那儿难受，他说我说不清楚哪儿难受，我说你是不是不难受，他说反正也不好受，农民吗，我说你还想拉吗，他说我这个没准，我说你这么着，要想拉就拉，现在你也甭怕，我告诉你没事，真的，我说真的，没事，你等明天再给我打电话，就这么着放下电话。第二天早晨我等他电话没等到，到中午来了电话了，他说我睡了一觉，后来没拉，到现在也没拉，我倒想吃东西，我能吃不能吃，我说能吃，你吃吧，我还拉不拉啊，我说还拉你就拉，不拉就别拉了，我说你那个肚子怎么样呢，他说我这个肚子倒显好，不那么难受了，也显小了，我说你再明天再给我打电话，第二天没打，隔了一天打电话，他说我肚子没有了，*疸也没有了，老想吃东西，我说少吃一点，就这么着这一个，又吃了原来的药，好了。那个呢吃了药啊，说是肚子越来越大，他这个人没有儿子一个闺女，找了个上门女婿，他闺女打电话，说肚子越来越大，我说怎么着，她说不知道啊，现在眼珠子也*了，出现*疸了，撑的什么也吃不了，我想啊，他一定有事，我说你爸爸是不是这两天有生气着急的事呢，孩子说没有，我说要没有，就有别的原因，他出去了吗，她说没有，她说就是昨天，两口子吵了一顿，她说她爸爸，从那一天就没吃饭，我说行了就是这么回事，就这么快头一天第二天，两天肚子就那么严重，*疸就出来了，等说明白了这个事，我说我告诉你，你爸爸就是生气生的，你怎么着让他别生气了，还可能有转机。她说人家那一个我们那个邻居，那一个好了，我说对，他比你还厉害，这一个又待了三个月才好，这*疸就这么容易。怎么着就这么一泻，泻了几十次还是出来了，出来的时候有什么，大便里头好多都是血，黑水，黑色的，像墨似的那么黑，这是肝硬化，原来中医治肝硬化，那个舟车丸，大戟芫花是治水的，那一个因为是*性太大，好了的很少，我们用的这个排异的这个，没有泻药，大*一分都没有，所以它能以起到这个效果，起到这个泻的效果，这是能以让人深思的一个地方，为什么不用泻药而泻，为什么用泻药呢，泻着泻着就不泻了，泻药都不管事，这是怎么回事？其实我们用的这个药啊，确实没有一点泻药，它就是吃了产生这个大便次数增多的这个现象，有的是呢，开头是大便秘，一吃这个药吃的几天大便稀，一天五次六次七次八次，到吃吃三次两次，吃到最后又是一次，一天一次了，这个药没动，这是什么意思。
这个学医啊，不是说我都是从书上学来的，不是！有时候是跟朋友学来了，听见朋友说什么，启发了你；有时候是跟病人学的，病人的病一变化启发你了。
11.什么叫舟车丸?
舟是什么呢，船，车是什么啊，在旱地上的是车，在水里走的是船，舟车丸就是从旱路从水路一块走，就是从大便从小便一块往下排，往下泻，泻不了，越泻肚子越大，今天泻了肚子小了，明天又大了，比你不泻的时候还大一点，谁知道，这个为什么。对抗思维对抗本能。最后我们只能是悟到一个问题啊，人的本能。本能是什么啊，是大自然的能力啊，我说内经是从大自然里看到的人，本能论是从人体内看到的大自然，对于大自然我们只能顺从，不能对抗，对抗必死。
12、你得把药掌握准了，那你才能变化，如果药你都掌握不准，你变化也是错的，咱们有啊，真要是有三四十味药，真正的掌握准了，我说你可以啊，就发生无穷的变化，这咱慢慢来，有一天你一定会掌握这个问题。先把药掌握准了，掌握越多越好，最少你也得掌握十几个，甚至二十几个，你就可以有很多很多的变化，这个要是掌握不准了，你也甭变化，变化也变不出好事来，可能弄出点毛病。准知道这个药的作用，哪一味药，都有它的个性，找一些个性很强的药，掌握了它的个性，就算认识了它。你像那天说的酸枣仁，倒是治失眠还是治嗜睡，它的个性到底是什么啊，两重性吗不是；你看看*芪，无汗能发有汗能止，它是两种作用吗，不是，一个个性，治甲疽还是这个个性，治痈疽久败疮还是这个个性，你看看它所治的病，都是在一个个性上的，真正的懂这一个你才算懂了它，它一大堆的性质，你认为是一大堆，那是你根本就没懂它，等你懂到它这一大堆的时候，看成是一个了，你就算懂了.
学习感想:
1.苓桂甘枣汤
发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。(金匮要略)
茯苓桂枝甘草大枣汤方
茯苓克，桂枝58克，大枣15枚擘
上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去濘。温服一升，日三服。甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。
茯苓甘草汤
“伤寒，厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤。”由此看来，茯苓甘草汤证应为：心下悸，小便不利，不渴者。
茯苓42克，桂枝28克，甘草14克，生姜42克
上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。
茯苓四逆汤
茯苓人参干姜炮附子甘草
不发热，组织有水，小便不利，肠供血不足引起下痢，四肢厥逆。
三者的共性与个性:
共性:不发热，小便不利，心下悸或者脐下悸，血液中水过多
个性:
苓桂甘枣汤血液中有水，脐下处有大动脉，怦怦跳，有气上逆，从脐下上至咽喉。
茯苓甘草汤是组织中有水。
茯苓四逆汤组织中有水，功能低落，下痢，四肢厥逆。
2.有茯苓白术的方子
苓桂术甘汤
头目眩，身为振振摇，心下悸，小便不利，不渴。组织中有水。
桂枝去芍药加茯苓白术
服桂枝汤或下之，翕翕发热，头项僵痛，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去芍药加茯苓白术汤。
桂枝茯苓白术生姜大枣
这个去芍药啊，还是有前头那个去芍药那个上半截，对吧，这回加了个小便不利，小便不利是因为什么，还是一个心脏功能造成的组织储留，就是水储留，在组织中有水储留，这是心脏的功能不足，所以就是桂枝汤，桂枝汤是温通血脉的，就是有增强循环功能的一个药，加茯苓白术利水，茯苓是利水是全身组织的作用，白术的作用，我们用我们的语言来表述，它有把组织的水分吸收进入循环中，所以茯苓白术是利尿的一张。
真武汤
少阴病，二三日不已，至四五日，腹疼，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，----此为有水气。其人或咳，或小便自利不下利，或呕者，真武汤主之。”
脉沉加腹疼，四肢重沉疼痛，小便不利，自下利。由于阳虚不能化水，或者说是由于循环功能衰弱而影响肾脏泌尿，导致水气内停，出现小便不利，腹疼下利，四肢沉重疼痛。咳、呕都是水气的证状。肺组织有水气则咳，胃中停水则呕。若小便自利不下利，只有脉沉四肢沉重疼痛或呕或咳的亦是阳虚水不化之真武汤证。
“真武汤方：
茯苓42克，芍药42克，白术28克，生姜42克炮，附子1枚炮
上五味，以水毫升，煮取毫升，去滓，温服毫升，日三服。
“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动振振欲擗地者，真武汤主之。”
本条为太阳病发汗过多而伤阳转化少阴。阳气初衰而脉沉，阴气未盛而仍发热，阳虚不能化水而心下悸小便不利，头眩身瞤皆阳虚有水气的见证。此条证在临床中常可见到，皆因非法发汗造成。时时出汗，头眩心悸小便不利，两手抖动不能握物，头、口颤抖不能饮食及语言。用真武汤一剂而汗止颤抖大减，两剂而愈。
3.利胆方剂:
一.茵陈五苓散
茵陈20茯苓30泽泻30猪苓30白术30桂枝30
湿热*疸，湿重于热，小便不利者
利胆从小便进行排异。
二.茵陈蒿汤
茵陈84栀子14枚（打）大*28
茵陈蒿汤，中医方剂名。为祛湿剂，具有清热，利湿，退*之功效。主治湿热*疸。一身面目俱*，*色鲜明，发热，无汗或但头汗出，口渴欲饮，恶心呕吐，腹微满，小便短赤，大便不爽或秘结，舌红苔*腻，脉沉数或滑数有力。
同时从大小便排异。
三、栀子蘖皮汤
栀子15枚擘甘草14*柏28
上三味，以水毫升，煮取毫升，去滓，分温再服。”
伤寒，湿热郁于肌表，身热发*者
大小便通畅，发热，*疸
4.麻*连翘赤小豆
湿热蕴郁于内，外阻经络肌肤
*疸是同时从汗与小便排。
PS:胆囊炎方:
*芪40*参30桂枝30柴胡30栀子30茵陈30郁金15枳壳30白芍30大*10甘草15芒硝5
*芪*参桂枝提高功能，栀子茵陈郁金利胆，柴胡枳壳白芍甘草四逆散调节三焦气机，大*芒硝帮助肠道蠕动，进行排异。
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