中医书友会第期
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I导读：治肿瘤并发症，各家有各家的经验，本文是于老治疗晚期肝癌癌性腹水、*疸、疼痛、发热的临证经验，供大家参考。（编辑/徐靖婷）
于尔辛治晚期肝癌的独到经验
作者/徐益语
吾师于尔辛集几十年治肝癌的经验，尤对晚期肝癌的治疗更具灼见，疗效卓著，现将其治晚期肝癌的独到经验，简介如下。一、肝癌腹水忌用峻泻之剂于氏治疗肝癌腹水，主张忌用峻泻之剂，如舟车丸等。认为峻泻虽取快于一时，但腹水迅即生长，愈泻益甚。且体质日亏，可致形瘦骨立，腹大如鼓。于氏据葛洪《肘后备急方》，强调腹水系虚损大病所致，峻泻则益虚其虚。罗天益有一案例，腹水，而以益胃分渗之剂为主，如四君、车前子辈，再参以理气之剂，如木香、大腹皮、地枯萝等。脾运得健，气道畅通，每能见效。腹水之治，中药必以渗泄之辈，而不必用峻泻之剂，而治之乏效奈何，于氏认为，以中医论，除渗泄之药外，必予理气，未见不予理气而得效者。肝癌而不予理气，非其治也，治肝癌腹水亦然。如再乏效，则必予中西医结合之法，除中药外，再予西医利尿之药。盖西医利尿之药，胜于中药峻泻之剂多。于氏认为：近日，有囿于中医不得用西药之陋习，斥西医西药于病榻之外，此大谬也。观吾中医列祖列宗，莫不欣然接受华夏以外之医理及药物，并纳之于吾中医之体系内，何尝有排斥之情绪。肝癌腹水亦有中药、西药所不治者。依现代医理，当属下列情况：一曰门静脉、肝静脉或下腔静脉癌栓，水液循环之途既窒，自是积液愈甚，而药不失灵也。如患者情况许可，或能施以手术。二曰癌性腹水，其水液之生成，非由循环失道，而由癌肿之不断渗出，癌块未除，水液之生成不已。渗利治之，不效也明矣。三曰肝癌破裂而成血性腹水。对于癌性腹水，当于腹腔内用药，以抑制之，对于癌肿破裂，或施以急诊手术，或静待其破裂愈合。破裂愈合后，血腹未消者，再施以生理盐水冲洗腹腔可也。二、肝癌*疸不宜作肝胆辨*疸一证，习俗均以肝胆湿热辨之。细察仲景之论疸，无一字提肝胆。所谓谷疸、酒疸、女劳疸等，无一与肝胆两经相关。在《伤寒论》中，更明言阳明发*之证。此则*疸不必肝胆，而脾胃病亦可致*也。尤在泾曰“谷疸为阳明湿热瘀郁之证”，与仲景所谓“瘀热在里”正相吻合。尤又曰：“阳明既郁，荣卫之源壅而不利，则作寒热，健运之机窒而不用，则为不食，食入则适以助湿热而增逆满，为头眩、心胸不安而已。于氏认为，肝癌*疸，正宜熟记此说。肝癌*疸既以阳明瘀郁所致，自当以消阳明之瘀热为治。仲景用茵陈、山栀、大*，此均阳明之药而非肝胆药如金钱草、郁金等。除茵陈辈外，草药可用平地木、田基*、溪*草等。仲景曰：“诸病*家，但当利小便”，因之，必佐以茯苓皮、车前子或西瓜翠衣、冬瓜皮之类。更因*疸起于阳明之郁，消导药为必用之物，常用者如神曲、山楂、谷芽、麦芽、鸡内金等。如大便通利者，大*不必常用。大便轻度不利者，但予半枝莲轻泻可也。前论阳明可发*，此肝癌*疸之一端也。依近代学说观之，尚有所谓阻塞性*疸，先贤未曾论及。胆汁下行受阻，以阳明发*之药治之，无效也。以肝胆之药治之，亦无效也。阻塞性*疸，必大便由*转淡而发白，必周身发痒，此其候也。治必以中西结合之法，或以手术，使胆汁下流有径；或予放射，使癌肿缩小而胆管通畅；或施以外引流术，使胆汁外流，*疸可退。此时中医治法，配合而已。三、肝癌肿块，疼痛必从脾胃论之肝癌主要症状之一为肝区肿块，扪及肝区肿块，习俗常以血瘀辨之。肝区疼痛亦为肝癌常见之症状，世俗亦以疼痛为血瘀之主证。依此推理，则肝癌将无别证可辨，均归之于血瘀，治则亦仅一种而已。于氏认为，实则不然。诵东垣《脾胃论》，有云：“脾病，当脐有动气，按之牢若痛，动气筑筑然，坚牢如有积而硬，若似痛也，甚则亦大痛，有是，则脾胃虚也。”其中，按之牢若痛，甚则亦大痛，坚牢如有积而硬，种种，东垣均指为“脾病”，且明确指出，为“脾虚病也”。中医辨证之精奥，可不叹乎。中医理论述及肿块，因丰富多采，不唯血瘀一说，临床治法，亦各禀异彩，因亦非活血化瘀一法。以肝癌目，其病机，综述其主要症状，归于脾虚证。自临床而论，肝癌之症状，亦多为脾胃症状。以效果而论，亦以按脾胃论治为佳，此古近文献俱在，足资证明。疼痛系肝癌常见症状。习俗论及肝癌疼痛，均甚可怖，治则必予杜冷丁、吗啡之类。此大谬也。于氏经验，肝癌之需用麻醉药，甚为少见。肝癌之疼痛，依其程度大致可分三类：肝癌以其同时存在之肝炎、肝硬化而致疼痛，疼痛较轻；肝癌癌肿有包膜下出血时，痛呈中度；肝癌有癌肿破裂时，或有骨转移时，痛常较剧。世界卫生组织曾有三级止痛之步骤。于氏认为，按吾国情，当肝区轻度或中度疼痛时，按辨证论治用药，得以缓解者达91.9%。正不必用麻醉或非麻醉止痛剂。除辨证论治外，关键还在于精神支持、安慰及其他措施，如多卧床、腹部包扎等。即使剧烈疼痛，亦不必均用麻醉剂，处理方法亦多。四、肝癌发热之见解发热，亦为肝癌常见之证候，西医所谓癌性发热也。肝癌之发热，表现常不同，有恶寒的发热者，常似表证；有不恶寒，但恶热者；有恶寒发热又有汗出者；有但发热汗出者；有发热而不汗出者。其热有高有低；有一日一发；有一日数发；有二日或三曰一发；有退清者，有持续发热者。有作表证治者，常不效；有作虚热治者，亦不效。有作半表半里治者，亦不见效。多汗者，汗常出于夜间，或昼寝亦汗，亦有闭目即大汗出。有作盗汗治者，常不效；有作表虚治者，亦未见效。中药果无所其用乎？不然。中药之效，与其辨证之不当有关。于氏细诵先贤之书籍，发热之病机多矣哉。如夫饮食不节，则胃痛，……精神少而生大热”，是胃病亦可致大热也。又如：脾病似疟”，“脾病上下不宁，……寒热往来”，是脾病亦可发热也。《伤寒论》中，发热诸条，如太阳、少阳外，阳明可致大热，亦有“汗出恶寒，身热而渴”等。于氏认为，何不一试以胃、脾诸药治发热乎？按胃、脾治肝癌发热，常可有效者，以两方为主。一为仲景白虎汤，以生石膏为主，治阳明胃经之热。凡肝癌有大热，或肝区大热，有大汗出者，均可以白虎汤治之。生石膏为甚平和之药，先贤张锡纯氏曾数及之。前代亦有以生石膏治心腹大热者。故石膏之用，可无妨碍。脾胃又为阳明中土，实热则予白虎，虚热则以补中益气汤治之。盖阳明虚弱，中气不足，水火气血，上下往来失常，而热作矣。肝癌癌热亦有以白虎不效者，或热虽成而未退尽，此时，可中西药并治。每宗张锡纯阿斯匹灵石膏汤法。予消炎痛辈，以生石膏汤和服，亦能收热退、汗止之效。或口服紫雪散，对癌热亦常有效。不同部位之癌肿，所致癌热之治法常不同。肿癌常以白虎汤法，恶性淋巴瘤则常以当归六*汤法，手术后之发热亦常以当归六*汤。肺癌发热，亦常得予生石膏、寒水石辈。众多之癌肿发热，或可以一方治之。常忆先师张耀卿先生曾云，可以豆豉、清水豆卷治癌热。于氏试之，果有效。临床应用，常以下法加减，如有恶寒者，加苏叶，倍豆豉，清水豆卷之用量。如有多汗者，再加生石膏，或寒水石，或并用。如热较高者，可再加银柴胡、青蒿、葛根。中药无西药退烧药之副作用，且有效。上方或可使多半之癌热者不必用西药。五、肿癌不作血瘀辨于氏认为，治癌习俗，常以活血化瘀药治之。尤以肝癌为甚。有所谓活血化瘀指标，以肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张，毛细血管扩张，甚至以有形之肿块均归属于血瘀一证。自中医理论及临床治疗观之。此说可谓大谬不然。中医理论述及肿块。固丰富多采，不唯血瘀一说，临床治疗，亦各禀异彩，固亦非活血化瘀一法。以肝癌言，其病机，李东垣综述其主要症状，归于脾虚证。自临床而论，肝癌之症状亦多为脾胃症状。以效果论，亦以按脾胃论治为佳，此古近文献俱在，足资证明。肝癌亦有可用活血化瘀法者，凡辨证实痛血瘀者，则亦应用活血化瘀法。近世之活血化瘀，均推重王清任。实则均源自仲景之人参鳖甲丸及大*?虫丸等。观其组成中，如桃仁、杏仁、芍药、丹皮、紫葳，如干漆、赤硝，如鼠妇、?虫、蜣螂、蜂房、水蛭、蛴螬，如灶心灰等。近日之活血化瘀方、药，莫不出自其中。肝癌亦可用鳖甲煎丸，其用法必据尤在泾所论。尤氏曰其邪必假血依痰，结为癥瘕，僻处胁下，将成负固不服之势，故宜急治。鳖甲煎丸，行气逐血之药颇多。而不嫌其峻，一日三服，而不嫌其急，所谓乘其未集而击之也。”观上所述，用鳖甲煎丸之要点，在于“乘其未集”。依今日之检查而言，其适应证必为：1、甲胎升高而影象诊断中未见癌块；2、肝硬化结节疑其将逐个癌变；3、手术后，癌肿未清；4，其他治疗后，肝癌已消失时，如有血瘀证，当可用之。如癌肿已明显，则已非“未集”，而系大集，即使血瘀证明显，亦当以别法治之，不然，祸不旋踵矣。肝癌亦有血瘀之证，其证候：肌肤甲错，两目黯黑，肝区痛而按之更甚，痛处固定不移，晚期肝癌而见此类证候，鳖甲煎丸及大*?虫丸不当用也。何则，盖此时峻攻必致消化道出血或肝癌破裂，有百害而无一利。此时当用何法，于氏经验，当以活血而兼具止血之药治之，花蕊石亦兼有止血活血之功，可有益而避免损伤肝癌之害。推荐阅读
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本文摘自《上海中医药杂志》年01期。作者/徐益语。编辑/徐靖婷，校对/李兆祯、榛子。
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