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本文节选刘渡舟医案六则，以供同道分享大师之作，畅想传承之快。
案一：肩臂痛案。
于某，男，43岁。左侧肩背疼痛痠胀，左臂不能抬举，身体不可转侧，痛甚之时难以行走。服“强痛定”可暂止片刻，旋即痛又作。查心电图无异常，某医院诊为“肩周炎”，痛苦不堪。自诉胸胁发满，口苦，时叹息，纳谷不香，有时汗出，背部发紧，二便尚调。舌质淡，苔薄白，脉弦。
辨为太阳少阳两经之气郁滞不通，不通则痛也。治当并去太少两经之邪，和少阳，调营卫。
方选柴胡桂枝汤加片姜*：柴胡16g，*芩10g，半夏10g，生姜10g，*参8g，炙甘草8g，桂枝12g，白芍12g，大枣12g，片姜*12g。服3剂而背痛大减，手举自如，身转灵活，胸胁舒畅。续服3剂，诸症霍然而愈。
案二：乙肝案。
刘某某，男，54岁。患乙型肝炎，然其身体平稳而无所苦。最近突发腹胀，午后与夜晚必定发作。发时坐卧不安，痛苦万分。余会诊经其处，其家小恳请顺路一诊。患者一手指其腹曰：我无病可讲，就是夜晚腹胀，气聚于腹，不噫不出，憋人欲死。问其治疗，则称中、西药服之无算，皆无效可言。问其大便则溏薄不成形，每日两三行。凡大便频数，则夜晚腹胀必然加剧。小便短少右胁作痛，控引肩背痠楚不堪。切其脉弦而缓，视其舌淡嫩而苔白滑。6月13日广东新型膏药、液体膏药、三伏贴、膏方及中药泥灸制作培训班←点击链接查看
刘老曰：仲景谓“太阴之为病，腹满，食不下，自利益甚”。故凡下利腹满不渴者，属太阴也。阴寒盛于夜晚，所以夜晚则发作。脉缓属太阴，而脉弦又属肝胆。胆脉行于两侧，故见胁痛控肩背也。然太阴病之腹满，临床不鲜见之，而如此证之严重，得非肝胆气机疏泄不利，六腑升降失司所致欤？刘老审证严密，瞻前顾后，肝脾并治，选用《伤寒论》的“柴胡桂枝干姜汤”。
柴胡16克，桂枝10克，干姜12克，牡蛎30克(先煎)，花粉10克，*芩4克，炙甘草10克。此方仅服1剂，则当夜腹胀减半，3剂后腹胀全消，而下利亦止。
按语：在乙肝等慢性肝胆病疾患中，由于长期服用苦寒清利肝胆之药，往往造成脾气虚寒的情况。此时用本方疏利肝胆，兼温太阴虚寒正为相宜。本方的*芩用量要少，干姜的剂量稍大。尿少加茯苓，体虚加*参，此方为刘老治疗肝炎疾患的常用之方。
案三：不孕案。
贺某，女，30岁。初诊日期：年12月20日。婚后四年未孕，妇科检查为“原发性不孕症”，多方治疗未见喜征。问其月经40余日一潮，小腹与腰疼痛，经量少内挟血块，大便经常秘结。脉滑数有力，舌苔薄*、舌质青紫。诊为热与血结，冲任受阻而难以受孕。
治法：泻热行瘀，推陈致新，拔其固结之势方能奏效。
方用桃核承气汤：桃仁15g，大*4g，芒硝4g后下，桂枝10g，炙甘草6g。此方连服5剂，大便作泻，月经下黑色坏血较多，而小腹与腰之疼痛顿释，其月经从此按时来潮。半年后终于怀孕，生一女孩。
按：桃核承气汤即调胃承气汤加桃仁、桂枝组合而成。用调胃承气汤取其泻热破结以开症结；桃仁滑润而利，善逐瘀血，与硝、*配伍可使瘀血无所滞留；用桂枝使之通行卫气，气行则血行以增强逐瘀活血之力，同时桂枝气温又可节制硝、*之寒性，方义为深。
临床运用桃核承气汤要注意几个问题：一是瘀血内停，血络内阻，浊热扰心，往往见到精神及情志方面的异常，轻者烦躁、善忘，重者如狂、发狂。所以《内经》说：“血在上善忘，血在下如狂”。这是下焦蓄血的一个比较明显的证候特点；二是从致病原因上看，虽然瘀血作为其主要的病因，但是由于情志方面的郁结而积久不解，也往往是发生本病的一个重要诱因；三是本方有较强的攻下逐瘀力量，使用时一定要以体实之人、正气不衰为前提；四是在服药时间上，应以空腹为佳，因为病位在下焦，空腹服药有利于攻逐瘀热。要求“先食温服”也就是这个道理。
案四：经前呕吐案。
杨某，女，20岁。初诊日期：年11月5日。呕吐久治不愈。其症每逢月经来潮之前呕吐不止，不能饮食，待月经行后则呕吐随之而愈。平素静默寡言。脉弦，舌苔白滑。证属少阳、肝胆气郁所致。北京?7月1日
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治法：疏利肝胆，和胃降逆。
方宜小柴胡汤：柴胡20g，*芩10g，半夏15g，生姜15g，*参8g，炙草8g，大枣7枚。连服7剂呕吐未作，续服7剂并间服逍遥散治疗月余，病获痊愈。
按：《伤寒论》96条有“心烦喜呕……小柴胡汤主之”；97条有“……邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之”的记载。由此可见，“喜呕”乃是小柴胡汤的主证。从理论上讲，正如唐容川说：“木之气主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而胃气下行，水谷乃化。”如果木郁气逆，胃气不得调顺，致使气逆而痰饮上冲发为呕吐。“病在肝而逆在胃”，此所以“喜呕”之由也。此女平素肝气多郁，“女子善怀”，月经前则气血蕴蓄不伸，更能加重郁结之势。肝胆气郁必然疏泄不利，胃气必受其胁而有作呕之机；待月经来潮，肝胆气郁随之得以疏泄，逆胃之势则减，自然呕吐则止。因证属少阳，必用小柴胡汤治疗。若单纯和胃降逆止呕，不疏利肝胆气机则徒劳无功。
案五：心下痞案。
孙某，男，37岁。初诊日期：年9月26日。一年前患胃病，曾诊为“浅表性胃炎”。现心下痞满，时时恶心，噫气频频，大便溏薄。舌苔白而腻，脉弦而带滑。自诉有嗜酒之癖，辨证为酒湿伤及中州，脾胃升降失调，阴阳之气痞塞不通，而又痰气胶结，吴谦称为“痰气痞”者是也。由于此证脾气不升则寒从内生，胃气不降则热从内起，因此治法若单纯治寒、治热、治虚、治实皆搔不到痒处。只宜调和脾胃，协调中州阴阳。《金匮要略方论》指示“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”
疏方：半夏15g，*连10g，*芩6g，干姜10g，*参10g，炙草10g，大枣7枚。患者服药4小时许，大便排泄出痰絮物，似涎如胶甚多，而恶心与噫气随之大减。服药3剂，病告痊愈。
按：半夏泻心汤是治疗寒热错杂痞的代表方。方中用芩、连苦寒以降胃气；用干姜之辛以温脾；用参、草、枣以补虚；用半夏化痰和胃降逆以消痞。可见该方集寒热补消之药于一体，清上温下，辛开苦降甘补，以达到恢复脾胃升降之目的。尤以半夏重用为君，独具涤痰开结，和胃降逆之功，正是针对痰气痞而设。故患者服药后大便排出痰絮物是不足为奇的。
曲某，男，27岁。初诊日期：年5月29日。其母代诉：医院急诊。在医院狂躁不安，打骂医生，不接受治疗。西医诊为“精神分裂证”。刻下，患者精神不安，视、听、言、动，时慧时眯，烦躁而又善悲，五天彻夜不眠，大便数日未解，且泛恶不欲食。脉弦按之有力，舌质红、舌苔*而中褐。脉证合参，证属肝胃气火交郁，火热上扰心神而致。其大便不通，舌苔*褐则主阳明里实已成。
治法：疏肝清热，兼下阳明之实。
拟大柴胡汤：柴胡18g，*芩10g，大*2g，枳实12g，白芍10g，半夏15g，生姜15g，大枣7枚。药服2剂大便得下，烦躁得减，但舌苔尤未退净。又继服3剂，大便又泻，舌苔方得退净，且有食欲，情绪稳定。唯夜间少寐，转用丹栀逍遥散（改为汤剂）以善其后。6月11日龙氏正骨（治脊疗法）手法复位精讲班（广州站）←点击链接查看
按：大柴胡汤主治少阳阳明并病。方由小柴胡汤去人参、甘草，加大*、枳实、芍药而成。方中大*配枳实可泻阳明与少阳之实热；芍药配大*酸苦涌泻，能土中伐木，以平肝胆之逆。综观全方，既疏利肝胆之气滞，又荡涤肠胃之实热；既治气分，又调血分，因此对于气火交郁之精神失常及多种急腹症功效卓著。
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过去应用虫类药的记载，首先见于《神农本草经》，其次是《伤寒论》中的抵当汤内有水蛭、虻虫，《金匮》鳖甲煎丸内有蜣螂、地鳖虫，《葛洪肘后方》应用了蚯蚓、蜘蛛等。唐《外台秘要》也有虫类药的记载，特别是孙真人的《千金要方》广泛地运用了虫类药，其书有三大特点：(1)不用矿物药；(2)倡用虫类药；(3)寒热并用。
我最感兴趣的是孙真人应用虫类药(多来自民间单方)于内、外、妇、儿各科，而其最常用的是蜈蚣、全蝎等。到了明末李时珍著《本草纲目》收集虫类药物有多种，清代赵学敏所著《本草纲目拾遗》亦载有多种虫类药，叶天士、吴鞠通、王孟英等则善用虫类药，吴鞠通的化癥回生丹列药34种，内有虫类药三种。解放前的二张(张锡纯、张山雷)一恽(恽铁樵)，也惯用虫类药治疗小儿惊风甚效。
我在学习历代医家经验的基础上，对一些常用虫类药有如下体会:
（1）全蝎
软坚活络，消淋巴结肿大，对血丝虫形成的粗腿配合大量柴胡有卓效。
（2）蜈蚣
舒筋软坚、活络、镇痉，可用于颜面神经麻痹(口角歪斜)、雷诺氏病(脱疽)及一切神经系统病。
（3）僵蚕
舒肝和胃气，合旋复花可治胃气上逆。
（4）地鳖虫:
化癖活络，对肝脾肿大、肝硬化腹水有效。
（5）水蛭
破瘀通络，用于消癥瘕。
（6）乌梢蛇
祛风通络，用于定惊及皮肤麻木不仁。
（7）九香虫
通气滞，止胃痛。
（8）蟑螳
破癥结行水。据《全国中草药汇编》记载治肝硬化腹水，试用数例有效。其他资料说有缓癌作用，试之信然。
（9）地龙
清热化痰，镇惊软坚通络，用于半身不遂，治胸部风湿痞痛亦有效。
我在临床上应用虫类药的攻坚破积，活血化瘀，适应配合其他行气活血化瘀药，治疗肝硬化腹水，脑垂体肿瘤伴肢端肥大症、高血压、动脉硬化、冠心病、脑血栓瘫痪、视网膜静脉阻塞失明、乳核(小叶增生过长)、静脉曲张、象皮腿、白血病、阿狄森病、红斑狼疮、侧索硬化症、脊柱炎下肢萎缩等，以及用其熄风镇痉，活血通络作用，配伍活血、凉血、疏肝潜阳药，治疗小儿惊风、流行性乙型脑炎、脑脊髓膜炎、癫痫、子痫、夜游症、精神分裂症等，均取得一定疗效。
病案颇多，限于篇幅，仅介绍数案与同道交流经验。
一、活血化瘀病例
魏某，女，30岁，工人。
症状:近几个月来左眼仅见指数，右眼0.1,关节痛。血沉mm/小时。心悸胁肋作痛(肝脾肿大)，医院检查诊断为眼底血管硬化出血，视网膜中央静脉阻塞失明。舌质淡，舌边有瘀点，脉涩。
辨证:气滞血瘀，经络瘀阻，兼风挟湿，肾虚肝旺。
治疗:活血化瘀，软坚通络。
处方:
沙参12克、生*芪60克、桃仁10克、红花10克、川芍10克、生地12克、鸡血藤18克、柴胡6克、黑故脂12克、地别虫10克、炒蒲*10克、牛膝6克、枸杞12克、金钱草60克、蜈蚣2条、乌梢蛇10克、三七粉3克、麝香0.3克(冲服)。
宗本方加减，首尾一月而愈。
二、软坚消积病例
周某，30岁，工人。
症状:乏力气短，形体消瘦，面色萎*黧黑，浮肿，唇淡指甲白，胁痛，腹大如鼓，有移动性浊音，腹壁静脉怒张，食欲差，便溏，小便短少，脉沉迟，苔*腻，某医院诊断为“肝硬化腹水”，即中医臌胀病。
辨证:脾肾阳虚，水气不化。
治则:温补脾肾，化癖消癥。
处方:河间地*饮子加减。
潞*参60克，鸡血藤18克，鹿角胶15克，肉桂6克，熟地12克，熟附片30克(先熬2小时)，续断60克，柴胡10克，槟榔6克，鸡内金10克，萹蓄12克，海金沙12克，茵陈12克，地鳖虫10克，水蛭6克，生别甲24克，蟑螂3只(焙干研末吞服)。
宗本方随证略有加减，首尾治疗3个月，诸证均解，恢复如常人，终于怀孕产一女。
三、活血通络化瘀病例
姜某，男，13岁，大连学生。
症状:走路不稳，易跌倒，渐加重1年余，右脚内翻，右膝强硬，不能起立，医院诊断为原发性侧索硬化。脉弦涩，舌质淡红。
辨证:经络瘀滞，髓海不足。
治则:活血化瘀，舒筋通络，补肾填精生髓。
处方:加减通窍活血汤。
当归10克，川芍6克，桃仁6克，地别虫10克，炒蒲*10克，蜈蚣2条，全蝎10克，乌梢蛇10克，鹿筋12克，续断30克，牛膝6克，桑寄生15克，菟丝子15克，灵仙10克，自然铜3克(醋碎入煎)，麝香0.5克(冲服)。
根据上方加减，首尾半年，病情逐渐好转，而告全愈，现已复学。
四、补虚化瘀病例
杨某，男，34岁，工程师。
症状:倦怠，眩晕，头痛，食欲差，检查白血球仅，淋巴细胞增多，血小板3万，恶性网状细胞增多，浆细胞增多，黏膜出血，肝脾肿大，脉沉迟，苔白薄，某医院诊断为慢性白血病。多方治疗无效，濒临死亡边缘。
辨证:气血两虚，血瘀夹*。
治则:补虚化瘀，通络解*。
处方:左归饮和通窍活血汤加减。
潞*参60克，鸡血藤18克，生*芪60克，桑寄生15克，菟丝子15克，鹿角胶15克，阿胶10克，龟胶24克，鱼膘胶24克，黑故脂12克，地鳖虫10克，炒蒲*10克，蜈蚣2条，乌梢蛇10克，三七粉3克，琥珀末6克(布包煎)，炒北五味12克，葛根10克，自然铜3克(醋碎煎)，麝香0.5克。
另加草药合煎:
白花蛇舌草60克，蛇头一颗草60克，半枝莲60克，隔山撬24克，石大年24克，荠头24克，无花果30克，瞿麦根30克。
上方长期服用，略有增减，首尾治疗一年，病情大有好转，白血球由升至，血小板由3万升到6万。肝脾肿大、头痛均好转，现已恢复上班，至此暂告一段落，但仍继服中药以巩固疗效。
五、化瘀清湿病例
崔某，男，干部。
症状:左上肢痛，有条索状硬块，发红压痛。某医院诊断为感染性血栓静脉炎。关节红肿疼痛，肩部麻木，舌苔*腻，脉涩不畅。
辨证:湿热蕴结，经络瘀滞。
治则:清热利湿，活血化瘀。
处方:银甲煎剂加减。
银花10克，连翘12克，红藤24克，蒲公英24克，大青叶10克，地鳖虫10克，炒蒲*10克，琥珀末6克(布包煎)、蜈蚣2条、乌稍蛇10克、威灵仙10克、川芍6克、水蛭6克、三七粉3克(冲服)。
上方共服20余剂，诸证消失。经医院复查已告痊愈。
六、熄风通络镇痉病例
张xx，男，50岁，某厂干部。
症状:言语失常，严重思维障碍，神态不清，时而狂躁打人、骂人，某医院诊断为:精神分裂症。脉弦紧，舌质红。
辨证：肝郁化火，扰乱神明，痰火互结于心包。
治则:镇痉熄风，涤痰通络开窍。
处方:加减犀角地*汤:
乌犀尖3克，生地30克，天竺*10克，制胆星10克，蜈蚣2条，全蝎10克，滁菊10克，钩藤10克，珍珠母24克，竹沥30克，生蒲*10克。
本方前后略有加减，2周痊愈恢复上班。
七、红斑狼疮病例
吕某，女，60岁，北京东城区史家胡同20号。
症状:对日光过敏，晒日光后，病情转剧骤发，曾经首都xx医院诊断为系统性红斑狼疮(血中有红斑狼疮细胞)。目前症状是腰痛耳鸣，脚跟痛，心累乏力，不能支持，关节剧痛，气紧无力，同时脱发，自汗，大便秘结，小便短，饮食不振，腹胀，喜热饮，苔滑脉濡弱。
辨证:脾肾阳虚，血瘀兼挟风湿。
治则:温肾助阳，健脾化湿，活血化瘀。
处方:仿河间地*饮子加减：
潞*参60克，鸡血藤18克，生*芪60克，杭巴戟30克，桑寄生15克，菟丝子15克，黑固脂12克，地鳖虫9克，槟榔6克，紫草60克，桃红各9克，肉苁蓉12克，水蛭6克，蜈蚣2条，茵陈12克，琥珀末6克。
草药八种同煎:蛇头一颗草60克，白花蛇舌草60克，苦荞头15克，石大年30克，无花果60克，瞿麦根15克，半枝莲30克，隔山撬15克。
一周六付，随证略有加减，首尾一年，病情消失，现己在北京重登午台，培植满城桃李。血内已未查见红斑狼疮细胞。
本文介绍了七例运用虫类药的典型，虽所列疾病不同，症状有异，但均有其共性——不同程度的瘀血积蓄，成为癥瘕或阻滞经络，据此，必须辅佐效著功宏的虫类药以治此类疾病，才能收良效。“异病同治”，类于此者，病例较多，举一隅而反三隅，学者可以类推，以收事半功倍之效。
版权声明
本文摘自《成都中医学院学报》，年第4期，作者王渭川。版权归相关权利人所有，如果侵权请联系编辑删除。
注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供参考学习，不能作为处方，请勿盲目试用，本平台不承担由此产生的任何责任！一切遵医嘱，切不可给自己妄下诊断。
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