2远端侧位甲下型甲真菌病(distalandlateralsubungualonychomycosis，DLSO)
此型最常见。真菌先感染甲周远端和侧缘的皮肤角质层，后延至甲床。开始时甲板形态正常，以后因炎症范围扩大而使甲下角质增生，甲板游离缘上抬，甲板和甲床分离。随着病程进展，真菌最终侵入甲板，甲板变污浊，色泽和硬度发生变化，脆性增加，极易破损或呈虫蛀状。病情进展随个体差异而快慢不等，一般病程均较长。3近端甲下型甲真菌病(proximalsubungualonychomycosis，PSO)真菌由近端甲小皮角质层入侵。表现为白斑，开始仅局限于甲半月部，可随甲板生长逐渐外移也可自行逐渐扩大，甲板可增厚，多数不增厚。常伴发甲沟炎。4甲板内型甲真菌病(endonyxonychomycosis，EO)此型临床少见，国内尚未见报道。损害仅局限在甲板，不侵犯甲下，甲板呈白色或灰白色，无明显增厚或萎缩，无明显炎症。5全甲毁损型甲真菌病(totaldystrophiconychomycosis，TDO)上述各类型如果继续加重，累及全甲，可表现为全甲板受到侵蚀、破坏、脱落，甲床异常增厚。6念珠菌性甲床炎和甲沟炎近端和侧位甲皱襞的慢性炎症。常伴有甲沟炎，可有甲分离，也可有甲增厚，但不多见。甲皱襞的炎症呈轻度暗红色慢性肿胀，一般无化脓。慢性黏膜皮肤念珠菌病的患者可为全甲受累、常累及20个甲，甲板增厚，并伴有鹅口疮和皮肤损害。还存在如混合型甲真菌病(MPO):指在同一病甲可以出现不同类型的损害。继发性甲真菌病(SecondaryOnychomycosis):指在非真菌性甲疾病基础上继发真菌感染，真菌可侵入甲板及周围组织，常见于银屑病和外伤性甲疾病，多可表现出原发病的特征。确诊需要实验室检查证据。最近发现皮肤癣菌与酵母菌混合感染占10%－20%，皮肤癣菌与霉菌混合感染为4%～17％，酵母菌与霉菌的混合感染为15%。对混合感染的致病意义目前有争论，尚待作更多的研究。i我们就从以下三个方面来探讨关于甲真菌的治疗方案的选择。1、讨论分别从医生与药师角度对甲真菌病（灰指甲）治疗药物选择区别及结果评估？首先看病原体,不同病原体选择不同,通过病原体镜检,选择疗法。常规的有冲击治疗法，维持治疗法。一般病原体引起的病变可分为（1）由皮肤癣菌和/或酵母菌引起的甲真菌病。（2）皮肤癣菌(丝状真菌)感染引起的甲癣。（3）由皮霉菌引起的甲癣(甲真菌感染)。药师角度：
（1）皮肤藓菌所致首选特比奈芬,其他的首选依曲康唑,需注意都有肝*性。（2）30%冰醋酸浸泡，效果不佳（3）化学剥甲疗法：由于剥甲不灭菌，新甲还会病,并且带给患者疼痛度大，而且复发率高，医院不提倡（4）局部外用：局部外用抗真菌药治疗的优点是，治疗方便，每周涂药1~2次，无全身不良反应，安全，治疗不影响美容。适用于轻型甲真菌病，对口服抗真菌药禁忌的患者。缺点是：局部用药也比较麻烦，要把病甲磨薄，把陈药去除，认真上药，时间比较长（6-12月），治愈率只有50%-60%。伊曲康唑胶囊：治疗由皮肤癣菌和/或酵母菌引起的甲真菌病。是一种亲脂性三氮唑类广谱抗真菌药，其作用机制是高选择性地抑制真菌细胞的细胞色素酶，其主要代谢产物羟基伊曲康唑也有较高的抗菌活性。用法用量：mg每日一次，3个月（本品从皮肤和甲组织中清除比血浆慢）。冲击疗法为每日2次，每次0.2g(2粒)，连服1周。指甲感染需2个冲击疗程，趾甲感染为3个冲击疗程。特比萘芬片：治疗皮肤癣菌(丝状真菌)感染引起的甲癣。特比萘芬特异地干扰真菌固醇生物合成的早期步骤，由此引起麦角固醇的缺乏以及角鲨烯在细胞内的积聚，从而导致真菌细胞死亡，是通过抑制真菌细胞膜上的角鲨烯环氧化酶来发挥作用。用法用量：甲真菌病对于大多数患者，成功的疗程为6-12周。氟康唑胶囊：治疗皮肤真菌病，如体癣、手癣、足癣、头癣、指(趾)甲癣、花斑癣等。氟康唑能选择性地抑制真菌的甾醇合成。用法用量：一次0.15g，一周1次，疗程2～4个月，视病情可适当延长疗程。甲真菌病的诊断应提高到真菌学的水平，根据典型临床症状诊断,在细菌学基础上确诊。在选药的时候要根据病原学，患者的基础情况和患病部位定疗程，且在口服完后，都应该进行肝功能检测，r-ggt、AST可作为药物肝损敏感指标。医师角度：甲真菌病的诊断应提高到真菌学的水平ii甲真菌病的诊断根据典型临床症状是可以诊断,但缺乏科学根据。甲真菌病诊断提高到真菌学水平,真菌直接镜检,甲组织病理检查还不足为数,一定要作真菌培养。这样做有什么好处。(1)有确切的真菌学诊断依据,不会误诊。(2)只有真菌培养结果出来之后,才能知道由何种菌属感染,是皮肤癣菌性甲真菌病,酵母菌性甲真菌病,还是霉菌性甲真菌病,这样才能正确地选用抗真菌药。皮肤癣菌性甲真菌病选用特比萘芬效果最好;酵母菌性甲真菌病选用氟康唑效果最好,非皮肤癣菌性甲真菌病选用伊曲康唑效果最好。(3)只有常规对甲真菌病作真菌培养,长期以往才能发现新的致病性真菌,致病性真菌的变迁，这样才能丰富和发展真菌学。治疗方法：（1）皮肤癣菌性甲真菌病选用特比萘芬效果最好，酵母菌性甲真菌病选用氟康唑效果最好，非皮肤癣菌性甲真菌病选用伊曲康唑效果最好，需注意都有肝*性。（2）30%冰醋酸浸泡，效果不佳（3）化学剥甲疗法:由于剥甲不灭菌，新甲还会病,并且带给患者疼痛度大，而且复发率高，医院不提倡（4）局部外用：局部外用抗真菌药治疗的优点是，治疗方便，每周涂药1~2次，无全身不良反应，安全，治疗不影响美容。适用于轻型甲真菌病，对口服抗真菌药禁忌的患者。缺点是：局部用药也比较麻烦，要把病甲磨薄，把陈药去除，认真上药，时间比较长（6-12月），治愈率只有50%-60%。（5）口服：根据病原体不同，选择不同的抗真菌药（特比奈芬片/伊曲康唑胶囊/氟康唑胶囊），用法有冲击疗法和维持疗法。根据患者依从性和经济性，医师一般会选择冲击疗法，这样比较好操作，然后考虑到药品的肝损伤的可能性及患者的免疫力较弱，可配合辅助药：复方甘草酸苷/转移因子。这就引出第二个问题出来。2、治疗甲真菌病，用复方甘草酸苷与转移因子，是起辅助作用还是起安慰剂作用？两方：一方安慰剂，一方有辅助药。针对复方甘草酸苷，老师们普遍认为起辅助作用：
复方甘草酸苷有激素样作用，起辅助作用。
药理作用：1.抗炎症作用（1）抗过敏作用（2）对花生四烯酸代谢酶的阻碍。2.免疫调节作用(1)对T细胞活化的调节作用；(2)对γ干扰素的诱导作用；(3)活化NK细胞作用；(4)促进胸腺外T淋巴细胞分化作用。3.对实验性肝细胞损伤的抑制作用。4.抑制病*增殖和对病*的灭活作用。对肝损伤起到防治作用（有老师认为ALT升高2倍以上才用）。而甘草酸二胺，在自身免疫性肝病或者PBC等肝酶修正方面的确是首选。另一方老师认为，临床依据不足以支撑这药抗真菌辅助作用。故心理安慰作用大于药理作用。针对转移因子，一方老师们认为其起心理安慰作用。心理安慰作用大于药理作用。原因是没有找到相关临床依据。同时另一方老师认为也有药理作用。根据相关的研究证实,在皮肤真菌感染中,人体内很多具有免疫功能的细胞及其分泌的细胞因子发挥了重要的作用,诸如皮肤朗格汉斯细胞、角质形成细胞、微血管内皮细胞以及Thl和Th2细胞的参与使得真菌感染呈现不同的发展进程。有研究表明人体对毛癣菌抗原的免疫应答特性与皮肤癣菌病的严重程度相关,红色毛癣菌变态反应原Trir2能够诱导皮肤产生即发型(IH)和迟发型超敏反应(DTH)。其中即发型超敏反应与以轻度炎症病变和IgE抗体出现为特征的慢性持续性感染有关,迟发型超敏反应与严重的炎症反应及对再次感染有一定耐受能力有关,说明细胞免疫对于清除皮肤癣菌感染和建立保护机制可能更为有效。在甲真菌病感染人群中是否存在着免疫功能的变化,近年来研究发现,甲真菌病患者存在外周血T细胞亚群异常变化,其中CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比值降低,CD8+升高,提示甲真菌病患者可能存在免疫系统的失衡,细胞免疫在该类疾患的发病中起到一定的作用。红色毛癣菌感染甲真菌病患者外周血血清IFN-γ、NO及iNOS表达下降。红色毛癣菌感染甲真菌病患者可能存在免疫功能低下,这可能是导致感染易反复,病程迁延的原因之一。转移因子（transferfactorTF）是由人和动物白细胞中有免疫活性的T淋巴细胞所释放的一类小分子可透析物质。转移因子带阿有致敏淋巴细胞的特异性免疫信息，能够特异的将供者所具有的细胞免疫功能转移给受体，使受者获得特异性细胞免疫功能，即转移和扩大细胞免疫力，是一种新型免疫激发剂，具有传递免疫信息、激发免疫细胞活性、调节免疫机能、增强机体非特异性免疫功能等作用，被誉为T细胞活性的触发剂，细胞免疫的增强剂、细胞免疫调节剂及干扰素产生启动剂。概括有以下几点作用机理：1、信息传递：TF可传递特异性免疫信息，激活正常淋巴细胞及其膜受体活性。2、调节作用：TF可调节淋巴细胞mRNA的合成，促进淋巴细胞的分化增殖，使外周血液中淋巴细胞的转化率提高；增强机体的免疫功能。3、促进免疫细胞活化、增殖：在有抗原成分存在的情况下，TF可通过传递抗原信息、激活细胞受体、诱导活性因子合成等机理活化各种免疫细胞；而在缺乏抗原成分的条件下，TF则通过促进细胞mRNA的合成及与细胞膜受体结合导致淋巴细胞活化。大量的试验研究表明，转移因子对活疫苗和油乳剂灭活苗均具有协同作用，能显著提高机体细胞免疫水平，缩短机体免疫应答期，促进抗体的产生，并延长抗体高峰期，使之维持更长的时间。可用于湿疹、血小板减少、多次感染综合症、慢性皮肤黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。转移因子有用皮肤科的文献，但直接证据没有，因此有些个别医师不建议使用。由于两种药物的治疗作用尚未得到明确依据，所以明确结论尚需等待进一步的结果报道。3、氟康唑、伊曲康唑与特比奈芬治疗甲真菌病的对比疗效？伊曲康唑、特比萘芬、氟康唑治疗甲真菌病的随机对照试验结果：根据以上表格数据发现，特比萘芬的效果比伊曲康唑和氟康唑的治疗甲真菌病的效果要好，但根据有关文献参考viii，氟康唑治疗成本最低，其次是特比萘芬，最贵的是伊曲康唑。而治疗愈显率没有显著差异。因此患者可以根据自己情况，选择合适自己的治疗方案。参考资料i中国甲真菌病治疗指南（年版）ii虞瑞尧甲真菌病的治疗与思考皮肤病与性病4年第26卷第2期iii中国医师药师临床用药指南（第二版）iv田珂，佟盼琢甲真菌病患者血清IL-12、IFN-γ、NO、iNOS水平及其相关性的研究v转移因子的研究进展/转移因子资料viEmbase数据库（年-6年）、MEDLINE（-6）、CochranE协作网vii傅媛媛，王亮，陈晓平伊曲康唑与特比萘芬治疗甲真菌病的研究中国抗生素杂志年08期viii周辉芹伊曲康唑、特比萘芬、氟康唑三种抗真菌感染的药物经济学分析中国继续教育第7卷第11期iPharmacare药师论坛药师论坛：专注于药学研究与知识分享的线上论坛。欢迎每一位热心药学发展的老师加入，与同行一起探讨学术，交流经验，分享知识。药学人共同为药学发展出力。
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